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分化型甲状腺癌诊治难点取得突破

发布时间:01-22-2017 点击数: 字体:

编者按:甲亢及甲状腺癌是常见的内分泌疾病,8成甲亢患者属于格雷夫斯病(GD),9成甲状腺癌患者属于分化型甲状腺癌(DTC),这两类疾病的病灶组织均呈现出独特的碘代谢特征,使放射性碘-131(131I)成为强有力的分子靶向治疗手段。北京协和医院核医学科与超声医学科、外科、病理科、内分泌科、肿瘤内科等多学科联合攻关,对GD甲亢及DTC展开病因探讨、131I治疗前评估及治疗后效果评价等一系列科学研究,共发表论文35篇,其中SCI文章16篇,累计影响因子46.8分,并荣获2015年度中华医学科技奖三等奖,北京协和医院2012年度科研成果二等奖和2015年度医疗成果三等奖。现选取部分研究成果以飨读者。

甲状腺全切术、131I治疗和促甲状腺激素抑制治疗是目前分化型甲状腺癌(DTC)的一线治疗手段,患者5年生存率达97.9%。但仍有1%-23%的DTC患者在治疗前已出现远处转移,5年生存率锐减至54%;2%-5%的DTC患者在治疗过程或疾病自然进展中失去分化表型,摄碘能力下降,使131I治疗失效,平均生存期仅为3-5年。林岩松教授等的研究团队从2012年开始针对DTC的诊治难点展开集中攻关,取得了一系列研究成果。
 

率先提出Tg检验可用于早期预测DTC远处转移


伴有弥漫性微小转移病灶的DTC患者常常表现为术后131I治疗前的刺激性Tg增高、CT未见异常、131I诊断性显像阴性而仅有131I治疗后显像提示弥漫性转移灶。因为DTC的微小远端病灶极难通过CT发现,在131I治疗前常常被忽略,从而导致了治疗不足,影响了预后。
甲状腺球蛋白(Tg)是DTC治疗后长期随诊的重要血清指标,对DTC远处转移也具有很高的诊断意义,但当时美国甲状腺协会等国际指南(ATA 2009版)认为,由于术后残余甲状腺组织的存在,监测Tg值意义不明确,因此未作明确推荐。
课题组对231例DTC患者展开研究,在国际上首次探讨了术后131I治疗前Tg水平与DTC远处转移之间的关系。结果显示,伴有远处转移的DTC患者Tg水平显著高于无远处转移组,且当Tg> 52.75ng/mL时,对DTC远处转移具有很高的提示作用。这一发现为131I治疗剂量的选择提供了循证依据,将有助于及时避免这部分患者的治疗不足及因此而带来的预后不良。
另一方面,由于术后较多残余甲状腺亦可造成Tg值的可疑升高而将患者误判为可疑远处转移,为了尽可能避免这种“误判”而导致的治疗过度问题,课题组进一步尝试使用131I治疗前评估中连续两次动态监测Tg值的方法,通过对370例DTC患者的术后131I治疗前Tg值进行动态监测,发现尽管残余甲状腺虽然可能引起单次Tg值升高,但其变化指标的绝对值均集中在0周围的较小范围内,而远处转移患者的Tg水平则变化幅度较大,这两者的Tg变化特征为在131I治疗前治疗剂量的及时修正提供了更完善的临床证据。
本研究为DTC远处转移尤其是影像学无法显示的远处微转移灶提供了循证医学证据,并被中华医学会核医学分会《131I治疗分化型甲状腺癌指南(2014版)》作为证据,用以指导高危复发风险甲状腺癌患者的治疗前评估及决策。可以预期,本研究结果的推广将有效降低DTC远处转移患者的漏诊率,减少了非远处转移患者的辐射剂量及经济负担。


发现碘难治性DTC的新诊断手段及治疗靶点
 


碘难治性DTC的早期判断及后续治疗是目前国际上该领域的诊治难点。病灶主要表现为Tg水平增高、对碘的摄取能力下降或消失,而导致131I治疗失效。ATA指南中,针对经其他影像学检查证实但131I治疗(100-200mCi)后显像不能显示的复发病灶,推荐可使用反映糖代谢的18FDG PET显像。但18FDG对碘难治性DTC的诊断特异性较差,且价格昂贵,难以普及。
在北京大学医学同位素研究中心的显像剂技术支持下,林岩松团队在国际上首次应用反映肿瘤新生血管生成的整合素αvβ3显像定位碘难治性DTC病灶。结果证实,整合素αvβ3显像可以用于定位趋于失分化的碘难治性DTC病灶,且病灶对示踪剂的摄取程度与其近期的生长速度呈正相关。这一研究成果为碘难治性DTC病灶的探测提供了新的核医学分子影像学手段,提高了碘难治性甲状腺癌的检出率,费用更低,更利于推广,同时也为其后续治疗探测了可能的靶点。
该成果被ATA2012年会接受为大会发言,并发表在业内顶级杂志《核医学杂志》(Journal of Nuclear Medicine)上,影响因子6.16分。


碘-131在缓解甲亢并发症中的意义

 

周期性麻痹及甲亢性心脏病是GD甲亢的主要并发症,而目前国际上有关甲亢并发症的131I治疗剂量、治疗方案及治疗效果评价报道较少。林岩松团队首次总结了大宗国人甲亢性周期性麻痹的临床特点及131I的治疗疗效,证实了甲亢周期性麻痹患者的临床特点是发病年龄较小、甲状腺激素水平升高幅度相对较轻,而131I是治疗该并发症的有效方法。研究同时发现,虽然此类患者的甲亢程度较轻,却不宜使用推荐131I剂量范围中偏低的剂量进行治疗,为该患者群进行131I治疗的剂量确定提供了循证医学证据。这一研究结果于2013年发表在美国《临床核医学》(Clinical Nuclear Medicine)杂志上。
此外,研究组对经131I治疗后一年的甲亢性心脏病(甲亢心)治疗效果进行评价,通过血清学及相关心功能检查监测发现,74%甲亢心患者的甲亢得到了有效控制,作为甲亢心中最主要的不良事件的心房颤动缓解率达76.0%。通过甲亢病程与缓解时间关系的分析提示,病程越长的甲亢患者其甲亢及心脏症状完全缓解的几率越低,提示控制甲亢是缓解甲亢心的关键,131I在甲亢心的治疗中有独特优势。

收藏 打印文章 作者:本报记者 陈明雁 赵腾 来源:本站原创