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妇科肿瘤围手术期诊疗的新标准:术后强化恢复程序的价值

发布时间:05-14-2016 点击数: 字体:

 

术后强化恢复(enhanced recovery after surgery, ERAS)程序旨在加速功能恢复并改善术后结局,一直得到重视。2013年英国皇家妇产科学学院发布了有关ERAS的关键要素,认为ERAS程序提供了安全、高质量的围手术期诊疗,应成为进行择期妇科手术的标准方案。不过有关妇科手术的ERAS数据非常少,也没有随机对照研究分析这一程序在妇科术中的应用。2016年的一篇综述总结了ERAS程序在结直肠手术、普通妇科手术和妇科肿瘤手术中的应用及其结局,总结成功实践ERAS程序的关键因素。ERAS程序可以缩短住院时间,降低总体诊疗费用,改善患者满意度。在妇科肿瘤实践中,作者建议实施如下术前、术中和术后策略:住院前进行咨询,避免术前肠道准备,应用不包含阿片类药物在内的多模式围手术期镇痛(包括局部-区域麻醉),术中目标导向的补液治疗,应用微创手术技巧、避免常规应用鼻胃管、引流和(或)导尿管。术后重要的是鼓励尽早恢复饮食、活动,即使拔除导管和引流,以及功能引导的多模式镇痛方案。成功实施ERAS程序需要多学科团队的努力,以及患者积极参与目标引导的功能性恢复程序。不过,仍需进一步的研究评估ERAS途径的干预效果,包括症状负荷和控制的客观评估,功能性恢复的研究指标,以及妇科肿瘤的量化结局,如肿瘤结局和返回进行肿瘤治疗的可能(return to intended oncologic therapy, RIOT)。
全文总结如下表格。其中表2中的ACOG指南指的是2009年第104号ACOG实践指南:妇科操作中预防性抗感染(ACOG practice bulletin No. 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures.)。
 
1. 术前妇科肿瘤强化恢复程序:安德森癌症中心。

 

术前
既往做法
妇科肿瘤强化恢复程序
饮食
术前午夜后不再进食水
术前午夜后不再进食固体食物
术前2小时不再进流食
肠道准备
由手术医师决定
术前用药
由麻醉医师决定
急诊情况下予曲马多
普瑞巴林
塞来昔布
静脉对乙酰氨基酚
皮下肝素
静脉补液
静脉置管后即予补液
在抵达手术室前封管
 
2. 术中妇科肿瘤强化恢复程序:安德森癌症中心。

 

术中
既往做法
妇科肿瘤强化恢复程序
抗生素
依据ACOG指南
依据ACOG指南
麻醉
由麻醉医师决定
全静脉麻醉
不行硬膜外麻醉
局部伤口浸润麻醉
静脉补液
由麻醉医师决定
目标引导的补液
无创检测
鼻胃管/引流
由手术医师决定
 
3. 术后妇科肿瘤强化恢复程序:安德森癌症中心。

 

术中
既往做法
妇科肿瘤强化恢复程序
静脉补液
以100 ml/h速率补液
即使耐受饮食也保留静脉通路
以40 ml/h速率补液
如果耐受500 ml口服内容即静脉封管
镇痛
患者自控镇痛vs.硬膜外麻醉
对乙酰氨基酚
布洛芬
普瑞巴林
羟考酮
静脉氢化吗啡酮
饮食
逐渐改善
手术当日常规饮食
口服补液
尿管
由手术医师决定
术后第一天即拔除尿管
制动
由患者/手术医师决定
每天活动8次
坐着吃饭
每天离床活动8小时
输血
由手术医师决定
除非血红蛋白<7 g/dl,限制输血
 
文献引自:
[1]       Scientific Impact Paper No 36: Enhanced Recovery in Gynecology, Royal College of Obstetricians and Gynecologists, February 2013. https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/scientific-impact-papers/sip_36.pdf.
[2]       Abdallah R, Bush SH, Chon HS, et al. Therapeutic Dilemma: Prognostic Factors and Outcome for Neuroendocrine Tumors of the Cervix. Int J Gynecol Cancer. 2016;26(3):553-60.
[3]       ACOG practice bulletin No. 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2009;113(5):1180-9.
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