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奥斯勒爵士与X光机

发布时间:01-22-2016 点击数: 字体:

    诊断学是临床教学的核心课程,旨在培养医学生科学的临床思维、严谨的工作态度和视患如亲的医者情怀。这些年来,在历届任课老师的努力下,诊断学在医大同学心目中树立了良好的口碑。正值教改关键时期,我们有幸参与并设计了今年的诊断学课程。2011级同学们兴趣浓厚,热情高涨,甚至超出了我们的预期。学问之道,如切如磋,如琢如磨,与同学们朝夕相处半年,笔者对这门课程也产生了一些感想和体会,不揣冒昧提出来,以就教于前辈方家。

    危机

    经典诊断学正面临危机,这是无庸讳言的。美国医学生中流传着一个笑话:“谁诊断肺炎更准确,是手执听诊器的威廉•奥斯勒,还是一台X光机?”威廉•奥斯勒爵士(Sir William Osler,1849-1919)是创建霍普金斯大学医学院的“四巨头”(The Big Four)之一,被称为北美“现代医学之父”。奥斯勒教授一生桃李天下,著作等身,光是文章就发表了1600余篇,是公认的诊断学一代宗师。谁能想到,嘴上没毛的年轻医学生居然会揶揄他的临床技能,真是情何以堪。起老爵士于地下,不知道会不会气得吹胡子。
    虽然只是笑谈,但却真实反映了物理诊断学在年轻医生心目中的地位。当今诊断技术与奥斯勒的时代已不可同日而语,生物学、影像学和内镜技术的迅速发展,极大地改变了临床医学面貌。与这些“高大上”的新技术相比,床旁问诊和视触叩听似乎难登大雅,甚至有些“简陋”。医学生会问,既然有了心脏超声,为什么还要努力去听诊心脏杂音?既然有了MRI,为什么还要费力气去找神经系统的定位体征?既然奥斯勒爵士都比不过X光机,我们学习物理诊断又有何用?
    物理诊断果真过时了吗?未来的医生只能依赖高新设备看病吗?当然不是。在诊断技术日新月异的今天,重新强调传统物理诊断的作用,不仅不过时,而且正当其时。物理诊断技能不仅不能丢弃,反而应当不断强化。忽视物理诊断不仅造成医疗质量下降,还会浪费卫生资源,增加患者痛苦,对医患沟通更是有百害而无一利。
    话虽如此,“风起于青萍之末”,对物理诊断持虚无主义观点并非个别现象。若不能正面回应并澄清疑问,我们的教学将会遇到极大的困难。事实上,住院医师基本技能下降已经给我们敲响了警钟,引起了国内外医学界的普遍关注。面对危机,仅仅强调传统是不够的。需要我们勇于探索,适时变革,为这门课程注入新鲜血液,才能切实提高医学生的临床能力。

    兴趣是最好的老师

    兴趣是人们学习和工作的根本动力。教师的主要工作不是传授(teach),而是启迪(inspire)。激发同学们的学习兴趣则是教师的使命。
    让我们回到古代雅典,看到无限好奇的苏格拉底反复诘问自以为明白的希腊人,逼迫他们重新思考人生的意义。在苏格拉底看来是,所谓“公理”其实都是有待证明的,而未经反思的生活是不值得过的(Unexamined life is not worth living)。他穷究天人之际,毫不顾忌世人的看法,终于触怒了“主流民意”,被雅典法庭以“亵渎神灵、腐蚀青年”的罪名判处死刑。在临刑前,苏格拉底仍然与柏拉图等弟子探讨灵魂有无的问题,然后将鸩酒一饮而尽,从容赴死(详见《斐多篇》)。在西方历史上,耶稣是为信仰而死的第一人,苏格拉底则是第二人,西方哲学之父的声名从此盖棺论定。
    出于对苏翁的仰慕,千载之后的奇才乔布斯宣称,愿意用自己的所有技术去换取和苏格拉底相处一个下午(I would trade all of my technology for an afternoon with Socrates),颇有“郁郁乎文哉,吾从周”的感慨。也许是冥冥之中的感召,在生命行将枯竭之际,乔布斯依然忘我地工作,死磕苹果产品,兑现了改变世界的诺言。两位贤哲都对自己的事业怀有强烈(甚至狂热)的兴趣。因此毫不奇怪,学习兴趣一定关乎教育质量。
    长期以来,我国的教育以课堂灌输为主要方式,学生的主观能动性得不到尊重,难以激发学习兴趣。要打破这一局面,须提倡教师和学生互动,鼓励学生主动思考。记得当年笔者在学习诊断学时,一位骨科教授曾在课堂上提出一个问题,引起了大家热烈的讨论。她说:“门诊有一位股四头肌无力的患者,他在裤子口袋里掏了一个洞,可以把手伸到裤管里。请同学们运用解剖学的知识思考一下,为什么他要这样做?”一开始我们都不明所以,但在老师的循循善诱之下终于想通了这个问题。股四头肌的功能是伸展膝关节,肌肉力量下降后患者无法正常行走,但又不想让他人知道,因此将手伸入裤管,在行走时按压股四头肌以加强伸膝肌力。通过这次讨论,我们不仅理解了疾病的病因机制,还懂得了患者心理对临床表现有极大的影响。整整十五年过去了,这一节课印象之深,至今难忘。
    在教学过程中,应加强“学以致用”的意识,多安排医学生接触实际临床工作。通过面对面的交流,他们可以直观感受到患者的痛苦、医生的价值和医学事业的崇高。曾有一位头痛患者就诊于我院急诊科,拟诊为紧张性头痛。一位正在学习物理诊断的医学生指测了患者的眼压,发现眼压很高,立即汇报给值班医生。后来该患者被确诊为急性闭角型青光眼。由于发现及时,处置得当,患者视力很快恢复。在教学中我们经常援引这个病例,目的是让医学生认识到物理诊断的实用性。这样的经历也会让医学生产生自豪感,从而激发学习兴趣。西方医学教育也有类似的经验。一项主要针对北美和欧洲医学生的系统分析发现,早期接触临床可以增强同学们的职业认同感,加深对患者的同情心,对日后提高沟通技巧也有明显的好处。

    吾爱吾师,吾更爱真理

    盘古开天地,神农尝百草,任何时代的医生都是靠技艺赢得尊敬和报酬。在这个意义上,将医生称为“匠人”(a man of his hands)也无不可:一生只做一件事,而且一定要做好。在医生的“手艺”中,有难以言传的个人悟性,但更多地则是客观存在、有固定规律、可以传授的科学内容。不讲科学精神是不对的,过于强调医学的“艺术性”恐怕有点蒙事儿。
    临床医学领域最能体现西方科学精神的,当属循证医学理论。循证医学主张临床决策应依靠客观证据而非个人经验,强调用实证方法寻找解决临床问题的最佳方案。这一理念其实并无新意,确切的说,凡事讲求证据原本就是西方思想的应有之义。早在古希腊时代,毕达哥拉斯、柏拉图、亚里士多德等思想家就为阐述自然界的根本规律而殚精竭虑,孜孜以求。他们创建的本体论、知识论和逻辑学的概念和方法,决定了西方哲学二千多年的历程,至今仍影响着现代学术的范式。亚里士多德的名言:“吾爱吾师,吾更爱真理”(Plato is dear to me,but dearer still is truth),充分道出了古希腊先哲对科学精神的向往、热情和勇气。
    中世纪以降,伽利略、哥白尼、牛顿等科学家建立了以经典力学为基础的宇宙观,笛卡尔、莱布尼兹、休谟诸子高扬理性的大旗,构造了近代实证主义的世界观。在他们看来,客观世界尽管纷繁复杂,但归根结底只是一个由少数几条规律所支配的体系,通过严密的科学试验和精确的数学工具,人类将最终揭示自然界的所有奥秘。受此影响,用科学方法对诊断学进行客观研究,早在19世纪就已开始。1830年,法国医生Pierre Adolphe Piorry(1794-1879)发明了临床叩诊法,通过研究各脏器体表的叩诊变化,区分出9种不同叩诊音,并写了一本200页的专著详加阐述。同样来自法国的René Laennec(1781-1826)于1816年发明了听诊器。他仔细研究了各类肺部疾病的呼吸音特点,于1819年出版了《A treatise on diseases of the chest》,成为诊断学的一代巨擘。
    当前循证医学的热度似乎不如从前,原因无他,盖其方法和理论已被学界广泛接受,成为托马斯•库恩所谓科学“范式”(paradigm)者也。人们常批评传统物理诊断主观色彩较强,可靠性和可重复性不够。只有加强物理诊断的科学性才能有效回应这些批评。用循证医学的方法定量研究物理诊断学,用敏感度、特异度、阳性预期值、阴性预期值、验前概率、验后概率和似然比等工具评价病史和体征的诊断价值,有助于发掘出对疾病诊断帮助最大,最可靠的临床表现,从而增强医生对物理诊断的信心。不仅如此,循证医学还强调终生学习,不断更新知识,为医学生提供了合乎逻辑的思维方式和快速获取可靠信息的方法。掌握循证医学这一强有力的工具,将有助于医学生主动学习,在今后的临床工作中长久受益。
    循证物理诊断学已有很多范例。自20世纪90年代以来,有感于物理诊断学的衰落以及循证医学的迅猛发展,《美国医学会杂志》(JAMA)与循证医学的发源地——加拿大McMaster大学合作,开辟了“rational clinical examination”专栏,以荟萃分析的方式研究病史和体征的诊断价值。这一全新的尝试产生了巨大而深远的影响,不经意间起到了为物理诊断学“正名”的效果。越来越多的医学工作者认识到,只要正视危机与挑战,用新的理论和方法研究物理诊断学,这门传统技艺仍有可能焕发新的生命力。《柳叶刀》(Lancet)、《内科年鉴》(Annals of Internal Medicine)、《英国医学杂志》(BMJ)等著名期刊也拿出较多版面,刊登有关物理诊断学研究的文章。这些探索产生了很好的反响。美国布朗大学医学院将该专栏的文章作为物理诊断的教学内容,在教学中贯彻循证医学理念,收到了很好的效果。接受循证医学教育的医学生不仅考试答题正确率更高,而且掌握知识更加牢固,工作表现更出色。近年来国外还有意识地将循证医学理念融入教科书的编写,涌现了不少优秀的诊断学教材,例如《The patient history: evidence-based approach》和《Evidence-based physical diagnosis》等都深受好评。我们应当不失时机地加以译介,并应用于教学中。
    对传统物理诊断学的另一诟病在于教学内容陈旧,与临床实践严重脱节。教科书中描述的部分查体手法临床已很少应用;不少体征要么罕见,要么对疾病诊断的价值有限。例如针对胸部体检的研究发现,触觉语颤异常、羊鸣音和支气管呼吸音不仅发生率低,而且检查的可重复性差,代表不同体检者之间一致性的k值仅为0.01-0.19,对于肺部病变的诊断意义有限。如果过于强调这样的体征,很容易产生这样的后果:医学生开始临床实习后,很快发现自己努力学习过的诊断学知识却应用不上,心情沮丧,甚至对整个物理诊断都产生怀疑。那么,哪些才是诊断肺炎比较可靠地体征呢?这就需要用循证医学的方法加以研究。例如,一项针对4400名肺炎患者的系统综述发现,虽然单个体征均不足以诊断肺炎,但以下体征的组合诊断意义较大:体温>37.8ºC,心率>100次/min,湿罗音,呼吸音减低,无哮鸣音。具备上述4-5项者诊断肺炎的敏感度为38%-41%,特异度为92%-97%,阳性似然比为8.2。这一定量的分析有助于医学生更加全面地了解肺炎体征,以及床旁诊断肺炎的方法。有鉴于此,我们应对教学内容进行取舍,着重强调临床较常用,对于诊断帮助较大,可靠性较强的病史和体征,让学生们掌握真正实用的诊断技能。

    授之以鱼不如授之以渔

    20世纪初,美国诗人、英美知识界领袖艾略特(T.S. Eliot)曾在名作《岩石》(The Rock)中感慨:“知识掩盖了智慧,我们该去哪里寻找?信息淹没了知识,我们又在何处寻觅?”(Where is the wisdom we have lost in knowledge?Where is the knowledge we have lost in information?)
临床医学也面临着同样的问题。在这个信息爆炸的时代,每年全世界发表的生物医学文献超过200万篇,且以每年7%的速度递增。有人估计,一位医生每天至少要阅读19篇文献才能跟上本领域的进展。面对海量的医学信息,掌握正确的学习方法至关重要。学习物理诊断的正确方法是什么呢?笔者认为,学习物理诊断学与其他临床课程一样,必须坚持课堂教学与临床实践相结合,从实践中来,到实践中去的原则。如果教学不联系临床实践,不培养学生解决实际问题的能力,不仅难以收到预期的教学效果,教学本身也就失去了意义。
    “纸上得来终觉浅,绝知此事须躬行”,人们对亲身经历的事情常常经久不忘。对于临床医师而言,自己亲自诊治过的病例往往印象比较深,但还只是个别现象,还需要从个别现象中总结一般规律,将一般规律应用于临床实践,再在实践中对规律进行修正和补充,这是临床实践的一般模式,也是医生成长的必由之路。一言以蔽之,理论与实践的互动是临床医学的突出特点,我们应尽早培养医学生这方面的能力。为此,我们不仅要教会医学生如何在床旁细致地观察病情,体察患者的痛苦,还要教会他们提出并解决临床问题。要鼓励医学生多向有经验的医师请教,以获得对临床问题的初步了解和感性认识,再通过检索文献获得理论依据,最后将理论依据与临床实际相结合,做出临床决策。受知识水平所限,医学生一开始可能难以达到这样的要求,但这是获取经验和技能最合理的方法,值得在教学中大力提倡。随着教学改革的深入和认识水平的提高,医学生正确运用学习方法的能力也会逐渐增强。
    以急性胆囊炎为例,传统物理诊断学指出该病的症状有发热和右上腹痛,体征有Murphy氏阳性。但在实际工作中并非所有患者表现都如此典型。我们曾让医学生看过一位发热,Murphy氏征阳性,却无腹部症状的老年急腹症患者,手术后明确诊为急性胆囊炎。向学生提出如下问题:在没有腹痛的情况下,急性胆囊炎的可能性有多大?面对这个问题,可以请有经验的高年资医师现身说法,讲述其自身的诊治经验,以具体的临床病例说明急性胆囊炎的不典型之处。这样的病例教学可以使医学生获得初步的感性认识,加深其印象。若要做进一步的了解,还可以鼓励医学生检索文献,评价急性胆囊炎的物理诊断。通过一篇系统综述,我们发现在所有症状和体征中,对急性胆囊炎诊断意义最大的是Murphy氏征(阳性似然比2.8),而腹痛的阳性似然比仅1.5,阴性似然比仅为0.7,并不足以肯定或排除诊断。进一步阅读文献发现,临床表现不典型正是老年人胆系感染的特点,约60%的老年人无典型腹痛,5%甚至毫无腹痛。经过这样一个提出问题和解决问题的过程,不仅加深了医学生对急性胆囊炎物理诊断的认识,还培养了他们解决临床问题的能力,教学效果明显优于照本宣科的讲解书本知识。
    综上所述,当今高新技术的广泛应用,使物理诊断学遇到了前所未有的危机。但这并不可怕,有言道“高思在云时空俱远,青光有汉星斗皆文”,只要思想走在时代的前面,当下的挑战也会变成未来的机遇。我们要求新求变,在紧密联系临床实践的同时,积极引入新的理念和方法,这不仅是言传身教的协和传统,更是薪尽火传的学术责任。我们深信,变革后的物理诊断学必能克服挑战,涅槃重生,重新焕发生机与活力。
 

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